健全常态化自查自纠机制 筑牢医保基金安全屏障

为巩固深化医保基金管理突出问题专项整治成果，推动基金监管由集中攻坚转向常态长效治理，近期，中卫市医保局在全市建立健全医保基金监管常态化自查自纠工作机制，压紧压实定点医药机构主体责任、医保经办机构审核把关责任，构建“机构自主查纠、部门督促指导、问题闭环整改”完整工作链条，从源头防范化解基金运行风险，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

本次出台的机制清晰划定自查范围，分别针对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构明确差异化自查重点。医疗机构重点紧盯虚构诊疗、挂床住院、串换项目、不合理诊疗、药品追溯管理等10类突出风险；零售药店聚焦个人账户违规套现、串换商品结算、进销存台账管理等9项关键环节；医保经办机构围绕基金拨付、内控管理、协议履约、财务核算等6个方面强化内部风险排查，实现医药机构、经办单位自查全覆盖、风险无遗漏。

在自查频次上，实行定期自查+即时自查双轨模式。定点医药机构每季度至少开展一次全覆盖自查，经办机构每半年组织一次内控自查；对历年来各级检查发现问题的机构，整改完成后连续3个季度执行每月专项排查，严防问题反弹。收到疑点线索、飞行检查反馈事项时，要求立即启动即时自查，重大欺诈骗保问题24小时内上报属地医保部门，自查报告、问题台账按时报送备案，坚决杜绝“零报告”代替实质性自查。

坚持台账化闭环管理，实行问题销号清零。要求各单位建立自查自纠问题台账，逐项登记问题、明确举措、压实责任、限定时限，查实违规资金主动足额退回医保专户，短期难以整改到位的实行阶段性督办。落实“自查从宽、被查从严”宽严导向，把自查质量纳入年度定点服务考核，作为协议续签、预算调整、评优评先重要依据，主动自查整改的依规从轻处置；自查流于形式、隐瞒不报、屡查屡犯的，依法从严监管，列为重点监管对象。

强化监督保障，创新建立医保监管红黑榜通报制度。市、县医保部门通过数据分析、现场核查、随机暗访开展抽查复核，每年定期通报红黑榜，对自查扎实到位的予以通报表扬，对虚假自查、屡改屡犯的通报批评、约谈负责人。严格落实行刑衔接，涉嫌违纪违法的线索及时移送纪检监察、司法机关，严禁内部自查替代行政执法、刑事追责。

下一步，中卫市将持续抓好机制落地执行，强化政策宣讲、案例警示教育，压实机构主要负责人第一责任人职责，破除自查自纠形式主义，推动定点医药机构实现从“被动接受监管”向“主动自律合规”转变，不断夯实全市医保基金安全长效治理根基。