一、政策依据

2021年11月24日，自治区医保局、民政厅、财政厅、卫健委、乡村振兴局、税务局、银保监局联合印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（宁医保发〔2021〕160号）提出：健全多层次医疗保障体系，夯实基本医疗保障制度基础，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策。在脱贫攻坚目标任务完成后，我区在5年的过渡期内（2021年—2025年），通过优化调整医疗保障扶贫政策，建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡。基本医保实施公平普惠政策，在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员（含孤儿）、低保对象（含高龄低收入老年人）和返贫致贫人口实施倾斜支付。

二、三重制度常态化保障情况

（一）城乡居民基本医疗保险待遇（一般户、脱贫户、监测户）

1.门诊报销政策。城乡居民普通门诊就诊可选择在辖区内乡镇卫生院（村卫生室）或社区卫生服务中心（社区卫生服务站），签约1家医疗机构，方可予以门诊直接报销。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心报销比例为60%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为70%。年度报销额为最高380元/人。

2.门诊慢特病报销政策。城乡居民基本医疗保险门诊慢特病统筹起付标准500元，参保人员在签约的医疗机构就诊，符合医保报销目录之内报销比例为60%。目前宁夏城乡居民门诊慢特病病种有39种。

3.住院报销政策。城乡居民基本医疗保险住院起付线一级、二级、三乙、三甲医院分别为200元、400元、700元、1000元，报销比例一级、二级、三乙、三甲医院分别为90%、87%、75%、55%。

城乡居民住院年度医保基金最高报销限额为13万元。个人自付费用累计超过9500元，转入大病保险报销政策。参保居民在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准按原标准的70%计算。

（二）大病保险待遇（一般户、脱贫户、监测户）

城乡居民大病保险起付标准为9500元。参保居民在一个医保年度内住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，单次或累计个人承担的合规医疗费用超出起付标准以上的部分，由大病保险资金分段按如下比例报销。

注：1.20种重大疾病包括儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

2.农村贫困人口主要是城乡居民基本医疗保险资助参保人员，包括城乡特困人员、孤儿、二级以上重残人员、无城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀（0元）；重点优抚对象、高龄低收入老年人、低保对象、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口（80元）；三级中度残疾人员（120元）；未纳入乡村振兴部门监测范围的已脱贫人口（220元）。

（三）医疗救助待遇（脱贫户、监测户）

（1）对特困人员（孤儿）按照100%比例给予基本救助，低保对象（高龄低收入老年人）、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫困和突发严重困难人口，按照80%的比例给予基本救助，年度救助限额5万元；对规范转诊的，经三重制度综合保障后年度累计剩余政策范围内个人自付费用仍超过3000元以上的费用，给予70%的倾斜救助，年度倾斜救助限额为11万元。低保边缘人口、因病致贫重病患者救助起付标准分别为3000元、7000元，起付标准以上个人负担部分按照70%、60%比例给予救助，年度救助限额为16万元。

（2）已脱贫人口和纳入民政部门低收入人口监测范围的低保边缘人口中发生高额费用的大病患者，年度门诊慢特病和住院累积总费用，扣除基本医保、大病保险支付部分，剩余合规费用达到2万元及以上的人员确定为因病返贫致贫救助对象。经过基本医保、大病保险支付后年度累积超过5000元起付线及以上的剩余合规费用，按照70%比例给予救助，年度救助限额为16万元。

三、三重制度待遇支付情况

2024年，全市农村低收入人口和脱贫人口总计23.39万人，参保缴费人数23.27万人，参保率99.50%，除去因死亡、失联等原因未纳入制度覆盖和参军服刑等特殊保障状态389人后参保率为99.67%。全市农村低收入人口住院47235人次，总费用38404.49万元，医保基金支付29184.70万元（其中基本医保支付21052.71万元，大病保险支付3040.96万元，医疗救助支付5091.03万元），住院费用实际报销比例75.99%。

截至2025年6月底，全市农村低收入人口和脱贫人口总计23.31万人，参保缴费人数23.22万人，参保率99.60%，除去因死亡、失联等原因未纳入制度覆盖和参军服刑等特殊保障状态415人后参保率为99.78%。全市农村低收入人口住院24833人次，总费用18666.86万元，医保基金支付14677.51万元（其中基本医保支付10660.28万元，大病保险支付1273.24万元，医疗救助支付2743.99万元），住院费用实际报销比例78.63%。