一、2025年重点工作实绩与亮点工作

（一）核心指标完成情况。

一是参保扩面持续巩固。截至目前，全市基本医疗保险参保人数达108.84万人，完成自治区下达的目标任务110.23万人的98.74%，占中卫市常住人口107.98万人的100.8%。其中职工参保15.03万人、居民参保93.81万人。农村低收入人口和脱贫人口参保23.36万人，参保率99.74%。

二是基金安全平稳运行。截至11月底，全市职工基本医疗保险基金收入9.32亿元，基金支出6.20亿元，当期结余3.12亿元，累计结余26.97亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入8.97亿元，基金支出8.70亿元，当期结余0.27亿元，累计结余7.53亿元，城乡医疗救助基金收入2.14亿元，基金支出1.71亿元，当期收支结余0.43亿元，累计结余0.44亿元。

（二）重点任务推进情况。

1.聚焦民生福祉，待遇保障水平持续提升。严格落实“三重保障”制度，截至9月底，全市城乡居民享受住院待遇144188人次，基本医保支付54582.92万元，大病保险支付5823.14万元，医疗救助支付6075.53万元。持续扩大门诊慢特病病种范围，职工、居民门诊慢特病病种分别扩大至42种、40种。稳步提升城乡居民普通门诊保障水平，普通门诊最高支付限额由370元提高到380元。职工、居民住院费用目录内基金支付比例分别达到85%、75%以上。全面落实职工医保门诊共济保障制度，共济216638人次1935.83万元，有效提高了个人账户资金使用效率。优化生育保障政策，将辅助生育纳入医保保障范围，年度内发放生育待遇2878人次4227万元，生育家庭经济负担有效减轻。

2.聚焦深化改革，医药服务管理提质增效。一是稳步推进医疗服务价格动态调整。严格落实自治区医保局部署，完成5大类16项医疗服务价格量化评估及调价测算，年度动态调价总量达842万元，较2024年结构性调价总量多204万元。跟进国家新版价格项目立项指南，联合卫健部门印发9类医疗服务项目价格文件，规范放射检查等项目价格；设置55项儿童医疗服务加收项目（35项纳入医保支付），增设中医针法主任、副主任加收项目；完成11类医疗服务项目平移及带量调整测算，推动医疗价格项目规范计价执行。二是全面落实药品医用耗材集中采购。组织全市57家公立医疗机构参与11批次国家及省际联盟药品集采报量，11家二级以上公立医疗机构参与冠脉支架等医用耗材集采。2025年落地集采药品804种、医用耗材41类，较2024年分别增加86种、18类，中选产品平均降幅超50%。累计拨付集采药品医保结余留用资金626.95万元，拨付市本级4家医疗机构集采预付款736万元。三是持续深化DIP医保支付方式改革。完善预付金管理等“五个机制”，建成包含4033组病种的DIP付费2.0版目录库，较1.0版新增1419组。召开医保数据公开通报会暨政策培训会1次，累计向医疗机构公开医保数据8次。构建以DIP按病种分值付费为主体、多元支付方式为辅的医保支付体系，助力中医药传承发展，促进医疗资源合理配置。

3.聚焦基金安全，医保监管治理成效显著。创新推行“加减乘除”四则运算监管法，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，实现145个突出问题动态清零，清退47家违规机构，追回医保基金1284.20万元，切实守护群众“救命钱”。一是“加”强合力，构建协同监管格局。成立由市纪委监委牵头，医保、卫健等多部门参与的专项整治专班，健全“党委领导、部门协同、市县联动”工作机制，明确职责分工与信息共享路径，统筹行政监管、执法稽查等力量开展联合检查，形成“一盘棋”推进态势。二是“减”少隐患，深化源头防控治理。组织医保系统开展自查与交叉互查，出台24项内控制度；动员全市663家定点医药机构自查自纠，主动退回违规基金655.64万元；复盘历史遗留问题，移交重大违规线索，实现溯源治理。三是“乘”出效能，释放精准监管潜能。实施清单化管理，明确5大领域、15项任务、62个问题，以“五定”方式压实责任、销号推进，问题整改率达100%；开展“扫尘”“亮剑”等五大特色行动，构建“技防+人防+共治”监管新格局，放大治理乘数效应。四是“除”去顽疾，巩固严查严处成果。对违规问题依法采取解除协议、暂停结算、追回资金、罚款等措施，累计罚款772.27万元；对644名违规医保医师记分处理，问责24名责任人；移交案件线索53家次，强化纪法衔接，持续净化基金运行环境。

4.聚焦智慧医保，服务管理效能持续优化。持续推进智慧医保建设，实现服务与监管效能双提升。扩大跨省异地就医直接结算范围，门诊慢特病跨省结算病种增至10种。压缩医疗机构医保结算时限至1个工作日，有效缓解资金垫付压力。开通职工医保个人账户“医保钱包”服务，设立20家“医保服务e站”，代办15项高频业务，打造15分钟医保服务圈。依托综合服务终端，创新开发零售药店全流程监管、DIP大数据监管系统，提升基金监管智能化水平。

（三）创新做法与典型经验。

1.中卫市以“四则运算”破题持续深化医保基金专项整治工作经验做法被国家医保局专项整治工作领导小组办公室采用并做经验推广。

2.中卫市医保基金管理突出问题专项整治工作被全国集中整治群众身边不正之风和腐败问题领导小组表彰为2025年集中整治及时性奖励集体，目前已公示结束。

3.2024—2025年度社会保险基金预算绩效管理工作被自治区财政厅通报表扬为A级评价单位。

4.2025年2月被自治区医保局表彰为全区医疗保障先进集体。

5.医疗服务价格调整工作在中卫市举办的全区深化医药卫生体制改革暨强化经济管理院长培训班上作交流发言。

6.中卫市自导自演的多个短视频荣获全区“医保好声音”宣传大赛多赛道奖项。

（四）工作实效与群众获得感。

1.就医负担稳步减轻，政策红利直达快享。累计落地执行国家集采药品719种、医用耗材41类，全市57家公立医疗机构采购成本显著降低，农村低收入人口住院“一站式”结算1.9万余人次，实际报销比例75%以上；职工、居民门诊慢特病病种分别扩大至42种、40种，医保政策内住院报销比例分别达85%、75%以上，切实减轻参保患者就医负担。

2.服务体验持续优化，便民举措落地见效。建成五级医保服务网络，40个乡镇服务站、511个村社服务点实现全覆盖，15项高频业务“家门口可办”。医保码激活率90%以上，90%以上高频业务“网上办、掌上办”，异地就医备案简化流程，10种门诊慢特病纳入跨省直接结算，累计服务备案群众4.74万人次。

3.基金安全筑牢防线，守护群众“救命钱”。构建智能监管体系，检查医药机构663家，追回违规基金1354.27，行政处罚620.12万元，通过智能监控预警21万余次。开展专项整治与自查自纠，663家定点医药机构主动退缴基金653.81万元，聘任社会监督员形成共治合力，筑牢基金安全防护网。

二、2026年度工作思路与主要举措

（一）目标任务。全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，特殊困难群体动态参保率99%以上，显著扩大灵活就业人员、新业态从业人员参保覆盖面。

（二）重点任务举措。

1.构建多层次保障体系，夯实全民健康根基。联合民政、农业农村、残联、税务等部门建立参保信息动态共享机制，破解重复参保、漏保问题；将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，优化医保转移接续流程，重点扩大大学生、务工人员等群体参保覆盖面。深化“一人一档”全民参保数据库建设，开展集中缴费攻坚，落实脱贫人口参保资助渐退政策，防范因病致贫返贫。

2.深化医保制度改革，激发医疗服务动能。实施国家DIP支付2.0版，深化医保支付方式改革；动态调整医疗服务价格，优化公立医疗机构收入结构；持续推进药品耗材集中带量采购，减轻群众就医用药负担。

3.优化保障政策，提升待遇获得感。规范产前检查待遇保障，将相关费用纳入门诊统筹，落实辅助生殖服务项目医保报销政策。加快推进长期护理保险制度，开展照护师培训、服务机构摸底等工作，力争2026年与全区同步启动。深化大病保险制度，优化“医惠保”衔接作用，完善多层次保障体系。

4.加强医保基金监管，守牢基金安全底线。运用大数据、人工智能等技术创新监管方式，强化部门协作打击欺诈骗保行为。率先建设“DIP大数据智能监管”“药店全流程”监管系统，聚焦定点医药机构收支、门诊慢特病支付等重点领域开展常态化检查。规范两定机构协议管理，压实经办机构内控责任，防范内部管理风险。

5.强化基金全流程管理，保障安全高效运行。科学编制医保基金预算，优化分配方案；建立“周监测、月分析、季通报”预算执行机制，强化支付进度管控。常态化开展基金运行预警和风险评估，建立县（区）基金风险等级划分机制，防范当期赤字。完善转移支付资金绩效评价体系，提升基金精细化管理水平。

6.提升经办服务质效，打造便民服务品牌。推进数字化服务，规范医保数据管理，参与自治区“医保影像云”建设；优化结算服务模式，扩大即时结算范围，探索医保基金与医药企业直接结算。推广“医保钱包”应用，深化“医银合作”等模式，推进“高效办成一件事”，实现新生儿出生、费用报销等事项“一网通办”。

（三）试点工作谋划。

1.推动国家医保数据灾备中心及自治区医保影像云数据共享中心落户中卫，力争国家医保影像云西部或西北分中心落地。

2.部署制定长期护理保险配套措施，完成照护师培训、服务机构摸底等基础工作，力争2026年与银川市、吴忠市同步启动职工长期护理保险。

3.认真做好医保基金清算试点工作，于2026年3月底前完成年度清算。

中卫市医疗保障局                  

2025年12月22日