一、2024年工作总结

（一）主要指标完成情况

1.参保扩面情况。截至2024年9月底，全市基本医疗保险参保109.11万人，完成全年目标任务110.60万人的98.65%，参保率100.97%。全市农村特困人员、低保对象和“三类监测人口”总计10.36万人，参保缴费人数10.35万人，参保率99.90%。

2.基金运行情况。职工基本医疗保险基金收入9.44亿元，完成年度预算任务的100%，支出6.10亿元，完成年度预算任务的100%，当期收支结余3.17亿元，累计结余23.12亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11.04亿元，完成年度预算任务的100%，支出9.10亿元，完成年度预算任务的100%，当期收支结余1.16亿元，累计结余7.55亿元。医疗救助基金收入1.35亿元，支出1.50亿元，当期收支赤字0.15亿元，累计结余为0.00亿元。其他补助基金收入1.54亿元（职工大额医疗补助0.23亿元 、行政事业单位医疗补助1.31亿元），基金支出1.23亿元（职工大额医疗补助0.23亿元 、行政事业单位医疗补助1.00亿元），当期收支结余0.31亿元（职工大额医疗补助0.00亿元 、行政事业单位医疗补助0.31亿元）。

3.争取项目资金情况。2024年争取项目资金11089.08万元，完成下达目标任务10000.00万元的110.89%。

（二）重点任务完成情况

1.持续推动医保制度改革。一是持续推进DIP医保支付方式改革。有序调整DlP病种目录库，建成DIP综合分析软件系统，组织医疗机构对130个病例进行特例单议论证。目前我市已实现住院就诊以DIP付费为主，按人头、按床日等付费相结合的复合付费方式改革，促使医疗机构不断加强内部管理，降低住院次均费用，提高实际报销比例，减轻群众就医负担。二是稳步推进医疗服务价格动态调整。成立医疗服务项目价格动态调整工作专班，会同相关部门组织开展医疗服务价格调整量化评估，形成调价方案报自治区医保局审核。本次结构性调价共涉及项目51项，其中上调20项、下调31项，调价金额709万元。同时，为加快新增医疗服务价格项目审核，新增、修订、转归、停用58个医疗服务项目，进一步促进创新技术在临床推广应用。三是全面落实国家组织药品医用耗材集中采购。组织公立医疗机构参加了9批次374个品种国家组织集中带量采购和344个品种省际联盟集中带量采购，集采药品品种数达到718种；集采医用耗材达到23类。四是积极推动国谈药品“双通道”管理机制落地。将全市4家定点医疗机构和12家定点零售药店纳入“双通道”管理，流转处方2062张/人次，涉及国谈药品70余种，“双通道”药品销售总额601万余元，医保结算435万余元，报销比例为72.4%，患者每人平均报销2100元，实现“双通道”定点医疗机构与“双通道”药店双管齐下、相辅相成，缓解了参保患者购药负担。

2.强化医保政策落实。一是加强医保政策宣传。通过开展医保基金监管集中宣传月、跨省异地就医宣传月、全民参保计划集中宣传月活动、志愿服务进社区宣传，举办广场文艺演出、发放宣传品、制作演绎情景剧和宣传动漫等，多渠道为群众讲解医保各类政策，提升群众对医保政策的知晓度。二是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。严格落实城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，有效防范了规模性因病致贫、因病返贫。截至9月底，全市农村低收入人口住院“一站式”结算2.86万人次，住院总费用22667.76万元，各类待遇支付17184.93万元，其中基本医疗保险统筹支付12511.82万元，大病保险支付1550.81万元，医疗救助3122.30万元，实际报销比例75.81%，政策范围内报销比例达93.95%。三是全面落实就医待遇保障政策。截至9月底，全市职工基本医疗保险住院就诊23243人次，医保基金支付14771.93万元，目录内（费用）住院基金支付比例为89.09%；门诊就诊1047769人次，医保基金支出9748.1万元，门诊就医实际报销比例67.34 %；全市城乡居民基本医疗保险住院就诊144259人次，医保基金支付66204.75万元，目录内（费用）住院基金支付比例为75.81%；门诊就诊2577690人次，医保基金支出13801.45万元，门诊就医实际报销比例61.15%。四是稳步提升城乡居民普通门诊保障水平。将城乡居民普通门诊最高支付限额由330元提高至370元。截至9月底，全市城乡居民享受普通门诊统筹待遇209.82万人次，同期比增长32.3%；总费用7635.91万元,同期比增长30.8%；医保基金支付4774.36万元，同期比增长31.01%；次均费用36.39元，实际报销比例62.53%。

3.加强医保基金监管。建立《市医疗保障局协同执法工作制度》《医疗保障基金监管联合检查制度》等5项制度。先后召开全市医保基金违法违规问题专项整治工作推进会暨全市医保基金监管工作联席会、社会监督员聘任会、医保基金监管履责约谈会等会议，对市本级55家定点药店负责人集中约谈。通过开展自查自纠、“回头看”、专项整治、智能监控、飞行检查、专项检查等方式，持续加强医保基金监管，全市共查处定点医药机构违规使用医保基金1144.86万元，行政处罚142.56万元，并对相关医师进行诚信扣分处罚。组织全市二级以上公立和所有民营医疗机构旁听中卫市仁爱医院欺诈骗保案庭审，面对面、零距离接受警示教育。

4.提升医保服务质量。全面落实好6大类16项医保便民服务措施，将城乡居民参保登记、信息查询、异地备案等“15+9”项医保经办服务事项下沉乡镇（街道）便民服务中心和村（社区）便民服务站，综合服务终端延伸至市区4家银行网点，提升医保服务水平；将“糖尿病”“高血压”门诊慢特病的认定下沉至乡镇卫生院；在医药机构开通“刷脸”直接支付业务，缩短就医购药时间。

（三）特色亮点

1.持续优化跨省异地就医直接结算。优化异地就医备案流程，扩大直接结算范围，将“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗”5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。截至9月底，我市参保人跨省异地住院直接结算6357人次，总费用12945.19万元，医保基金支付8662.16万元；外省参保人来我市住院1308人次，总费用738.71万元，医保基金支付418.66万元。

2.调整行政机关事业单位工作人员医疗补助政策。将普通住院、门诊慢特病（含双通道购药）纳入公务员医疗补助范围，有效降低行政机关事业单位工作人员看病就医个人支付费用。截至8月底，全市公务员医疗补助结算支付1769.50万元，其中住院7914人次，公务员医疗补助支付1225.58万元；门诊慢特病39086人次，公务员医疗补助支付543.92万元。

（四）存在问题

一是参保扩面难度加大，部分群众参保意愿不强烈，部分家庭人口较多选择性参保；二是医保基金监管对象多、违法违规行为隐蔽性强，医保部门业务人员少、执法力量不足、基金监管力量薄弱。

二、2025年工作思路

（一）持续推进全民参保。认真统筹谋划、加强宣传动员，扎实做好2025年度基本医疗保险参保扩面工作，引导群众积极主动参保，确保应保尽保。建立“一人一档”参保数据库，建立灵活就业人员、农民工、新业态人员参保机制。

（二）持续推动医保制度改革。一是持续完善全市医保支付方式改革，对照国家2.0版DIP目录库，对我市现有结算数据再分析、再测算，进一步调整完善我市DIP病种库以及DIP结算办法。二是落实自治区医疗服务价格动态调整机制，做好调价评估和价格调整工作。做好新增医疗服务价格项目受理工作，支持医疗机构临床价值的技术创新。学习推广三明医改经验，做优中卫市公立医院改革和高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。三是持续推进药品耗材集中带量采购。充分发挥医保基金战略性购买作用，在持续推进国家药品耗材集中带量采购常态化、制度化的基础上，做好省际药品耗材集采和我区联盟议价工作，实现集采药品品种和高值医用耗材扩面增效。

（三）认真落实好医保各项政策。一是有序推动长护险服务落地，根据自治区医保局统一安排，认真谋划，强化组织领导、健全工作机制、完善相关流程，做好长护险服务机构定点工作，确保长护险服务顺利实施。二是认真落实生育支持政策，及时将灵活就业人员和辅助生殖纳入生育保险支付范围，进一步扩大生育保险覆盖面，强化生育支持保障功能。三是持续优化跨省异地就医服务，按照自治区统一部署进一步优化跨省异地就医备案流程，扩大门诊慢特病跨省异地就医结算范围，进一步提升跨省异地就医服务质量。

（四）持续加强医保基金监管。联合公安、卫健等部门聚焦重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为开展专项行动，进行靶向监督，除去侵蚀群众救命钱的病灶。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系，做实常态化监管，打好监管组合拳，构建起打击欺诈骗保的高压态势。强化综合执法，完善行政指导、公开承诺、约谈警告、暂停结算、中止或解除协议、追回资金、刑事处罚等阶梯式监管手段，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系，提高医保信用评价的公信力，拓宽信用评价结果应用场景。

（五）持续优化提升医保经办服务质量。以提升群众对医保工作的幸福感、获得感、满意度为根本出发点，深入实施“高效办成一件事”工作，打造医保经办“15分钟服务圈”，持续扩大跨省异地就医门诊慢特病直接结算病种范围，简化生育保险申报流程及申报材料，持续提升医保经办服务质量。

中卫市医疗保障局    

2024年10月31日     

（此件公开发布）