现就市医保局开展延长规范涉企行政执法专项行动工作推进落实情况报告如下：

一、工作推进落实情况

（一）强化组织保障，夯实专项行动基础。一是强化统筹部署。局党组高度重视专项行动，强化工作部署，明确专人负责，切实增强抓落实的紧迫感责任感，确保各项举措落地见效。二是健全制度体系。严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，完善涉企行政执法制度体系。推行行政执法“入企扫码”和“双随机、一公开”制度，规范检查流程，提高监管透明度与规范性。除特殊情形外不开展行政检查，减少执法扰企。三是提升执法能力。积极开展“医保政策大讲堂”，对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规集中学习和解读，切实提升了干部的法治水平和业务能力。开展案卷评查2次，评查案件17件，有效提升执法人员依法办案、规范执法的能力水平。   

（二）聚焦重点任务，提升执法监管质效。一是开展多维度排查整治。自查自纠全覆盖。组织全市663家医药机构对照清单自查，医药机构主动退回违规医保基金655.64万元，形成“自查—整改—规范”循环。专项检查精准化。生育津贴、超量用药、过度检查等情况，开展专项检查3次，查处超标准收费、重复收费、串换诊疗项目等违规行为，追回医保基金1455.13万元，行政罚款772.26万元。联合执法强合力。联合公安、卫健、市场监管等部门开展联合执法行动1次，重点打击空刷医保卡、进销存不符、将养生保健品串换为医保药品结算等严重违规行为，解除协议47家，形成监管合力。二是创新智慧监管模式。依托医保业务综合服务终端，加大“智能监管”软件开发应用力度，启用零售药店全流程监管和DIP大数据监管软件系统，依托智能监控系统和大数据反欺诈系统，追回违规医保基金221.87万元，构建“疑点推送—问题申诉—复核认定”的工作闭环，实现监管效能与企业便利度双提升。三是推行包容审慎监管。落实柔性执法机制。对自查整改到位并主动退回违规基金的企业免予行政处罚；对首次发生且未造成基金损失的轻微违规行为；对严重违规行为依法依规分级处罚，杜绝乱罚款、过度处罚等问题。实施医保支付资格轻度违规修复制度，对664名违规从业人员实行“驾照式”记分管理，保障定点医药机构正常经营秩序。

（三）坚持执法为民，优化医保营商环境。一是深化执法服务融合。推行“执法+宣传+指导”模式，执法人员在检查过程中同步开展医保政策宣讲，发放宣传手册5000余份。结合基金监管宣传月、全民参保宣传月、异地就医宣传月及“12·4”国家宪法日等节点，开展“法律八进”及医保政策“三进七送”活动。首次借助“中卫就业”直播平台，开展2场直播送政策活动，面对面普及医保政策，点对点开展答疑解惑。组织业务干部先后到市政协、市直机关工委、老年大学等部门开展医保政策宣讲工作6次，切实提升各部门工作人员及服务对象对医保政策的知晓度和理解度。二是推进阳光执法公开。实施“阳光执法”工程，通过米博体育平台app网，公开行政执法主体、权限、依据、执法检查计划、标准程序、处理结果及投诉举报渠道，将合理建议纳入执法优化措施，拓宽社会监督渠道。三是落实惠企政策红利。开通“家庭账户共济”“医保钱包”等功能，实现医保缴费“掌上办”。推进异地就医直接结算，结算时限由20个工作日压缩至1个工作日；推行“日拨付、月结算、年清算”模式，减轻定点医药机构资金负担，助力医药机构高质量发展。

二、存在的问题

（一）执法力量有待加强。专职执法人员数量不足，部分执法人员为兼职，专业法律知识和执法经验欠缺，应对复杂违规案件的能力有待提升。

（二）企业合规意识不均衡。部分小型民营医疗机构和零售药店对医保政策学习不够深入，合规经营意识薄弱，零星违规行为时有发生。

（三）智慧监管深度不足。大数据监管平台对部分隐蔽性违规行为的识别精准度有待提高，跨部门数据共享机制尚未完全建立，监管合力仍需强化。

三、下一步工作计划

（一）健全长效监管机制。持续完善涉企行政执法制度体系，优化“双随机、一公开”监管、联合执法、智慧监管等工作机制，将专项行动中的有效做法固化为常态化制度，推动执法监管规范化、长效化。

（二）强化执法能力建设。充实专职执法队伍力量，招录专业法律、医保管理人才，常态化开展执法业务培训和案例交流，邀请法律顾问参与复杂案件审理，提升执法队伍专业化水平。

（三）深化营商环境优化。加大医保政策宣传培训力度，针对定点药店和民营医院开展专题政策宣讲，提高医药机构合规经营意识。进一步拓展智慧监管应用场景，深化跨部门数据共享，提升监管精准度。持续优化涉企服务，畅通诉求沟通渠道，推行更多惠企便民举措，助力打造法治化、便利化的医保营商环境，为全市经济社会高质量发展贡献医保力量。

中卫市医疗保障局            

2026年2月4日             

（此件公开发布）