2025年，我局行政执法工作在市委、市政府的正确领导下，坚持以习近平法治思想为指导，以医保基金管理突出问题专项整治为契机，全方位、多层次推进监管举措，严厉打击医保领域违规违法行为，在保障基金安全和维护参保群众权益方面取得显著成就。现将2025年度行政执法工作报告如下：

一、2025年工作总体情况

（一）行政执法人员管理培训情况。认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，我局现有持证执法人员18人，其中：2025年新考取执法证1名。在开展检查、调查等执法活动时，执法人员主动亮明身份，出示行政执法证件。坚持领导学法和干部职工学法相结合，开展医保政策大讲堂，切实提高干部法治水平和能力。

（二）落实年度行政执法计划情况。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等规定，依法对定点医药机构开展监督检查。2025年共检查定点医药机构319家，开展专项检查1次、专项核查15次。严格按照《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》，对案件进行行政处罚。

（三）行政执法总体情况有关数据。今年以来，通过组织开展自查自纠、专项整治、智能监控、专项检查、国家及自治区飞检等，办结13件行政处罚案件，共行政罚款257.65万元，均上缴至国库。

（四）履行行政执法责任制情况。将法治宣传教育与医保工作相融合，结合基金监管宣传月及“12·4”国家宪法日等节点，开展医保政策“三送七进”。首次借助“中卫就业”直播平台，开展2场直播送政策活动。围绕待遇报销、欺诈骗保等群众关切热点问题，发放宣传图册、折页近50万张、宣传品近2万份。自编自导自演《医保跨省异地就医如何报销》等7个作品在全区“医保好声音”大赛中获奖，我市获奖作品数量位居五市第一。

（五）行政执法监督工作情况。多管齐下，对执法活动实施事前、事中、事后全过程监督，提升执法水平。局党组多次听取执法科室汇报，加强对全局行政执法工作的组织领导和监督。认真开展2025年行政执法案卷评查工作，对我局2024年以来的24宗行政处罚案卷进行评查，对评查发现的问题及时反馈执法科室并提出整改意见。在政府网向社会公开执法监督联系方式，及时受理执法监督举报。

（六）三项制度落实情况。严格落实行政执法公示制度，及时对作出处理决定的案件在政府网上进行公示。严格落实执法全过程记录制度，以保证案件的客观真实性。严格落实重大执法决定法制审核制度，聘请法律顾问协助开展法制审核。行政执法过程中，佩戴执法记录仪，对执法人员执法过程进行监督。同时完备调查询问笔录、现场检查笔录、工作照片等纸质记录和文书资料。按照“双随机、一公开”工作计划，对定点医药机构开展行政检查，并及时通过局官网进行了检查结果公示。通过局微信公众号，公开曝光了2起违规案件，进一步加强警示作用，使广大定点医药机构和参保群众遵规守纪，自觉维护医保基金安全。

二、存在的问题

（一）行政执法能力薄弱。我市医保系统执法力量不足，部分执法人员实际执法经验不够丰富，不能较好满足医保领域执法工作需要。

（二）行政执法卷宗管理不够规范。我市医保行政执法监督还有差距，系统执法卷宗管理工作缺乏系统性、专业性、全面性的学习培训，部分行政执法卷宗归档不够规范。

三、2026年工作计划

（一）持续开展专项整治。保持打击欺诈骗保的高压态势，深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，聚焦“倒卖回流药、超量开药、虚假诊疗”等违法违规行为，全力摸排民营医疗机构欺诈骗保行为，落实好上级部门交办的各项任务。

（二）深化部门联动协作。进一步完善与卫健、市场监管、审计、公安、纪检等部门的协作机制，及时移送相关线索及案件，推动数据共享和联合惩戒落到实处。

（三）加强宣传与培训。继续开展形式多样的宣传活动，强化警示教育。加强对监管人员的业务培训，提升综合监管能力。

（四）健全长效监管机制。继续完善基金监管制度体系，继续引入第三方监管，认真抓好医保基金使用信用承诺及落实医保支付资格违规“驾照式”记分处理，提升监管的精准性和有效性。