深耕医保经办“责任田” 当好群众健康“守护者

近年来，中卫市医保局积极借鉴各地先进经验，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本目标，持续深化医保改革、优化经办流程、创新服务方式、加强信息化建设、提升医保经办服务质效、织密医保基金监管网，为全市医疗保障事业高质量发展提供了有力支撑。

一、聚焦参保扩面，夯实医保制度基础

强化政策宣传。多种渠道多形式，开展医保政策宣传,通过电视、广播、报纸等传统媒体，以及微信公众号、视频号等新媒体平台，发布医保政策解读文章、视频等;深入开展“三送七进”宣传活动，通过发放宣传资料、举办广场宣传、现场解答群众疑问，切实提高参保群众意识。优化参保服务。简化参保登记手续，实现线上线下一体化办理。线上依托国家医保服务平台APP、微信小程序、支付宝小程序等，开通参保登记、缴费查询、信息变更等业务办理功能，让群众“足不出户办医保”。线下推进五级医保经办服务一体化，打造“15分钟医保服务圈”，实现乡镇、村（社区）全覆盖,将15项业务办理事项下沉镇（街道）民生服务中心，实现高频事项政务一体化平台“一网通办”。积极探索医银合作，打造“医保服务e站”，与7家银行签订了合作协议，让群众享受“家门口”的医保服务。加强部门协作。建立医保、税务、公安、民政、卫健、教育等部门信息共享机制，定期开展数据比对，精准掌握参保人员信息变动，及时推送参保提醒；联合教育局督促各级各类学校学生、在园幼儿参保，针对宁夏大学中卫校区在校学生，采取专项措施，确保“人人参保，应保尽保”;联动民政、残联、退役军人事务局、农业农村局等部门做好特殊群体身份认定与信息推送，保障特殊群体全员参保。

二、聚焦待遇保障，提升群众获得感幸福感

落实医保待遇政策。严格执行国家和自治区各项医疗保险待遇政策。稳步提升医疗门诊保障待遇水平，城乡居民普通门诊统筹待遇年度最高支付限额由370元提高至380元；门诊慢特病病种职工门诊慢特病扩大至42种、居民门诊慢特病扩大至40种；将部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，进一步减轻参保群众生育医疗费用负担。截至目前，全市职工医保和城乡居民医保目录内（费用）住院基金支付比例分别达到88.21%和75.49%，切实减轻了群众看病就医负担。推进医保支付方式改革。持续推进DIP支付方式改革，完成DIP2.0版病种目录库的调整工作，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率;积极推行医保即时结算工作，医保即时结算时限提速20倍，切实缓解了医疗机构资金垫付压力，让群众报销更高效。加强医保基金监管。建立健全医保基金监管制度体系，通过日常监管、专项检查和飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为。2025年，共追回医保基金1284.20万元，行政处罚60.12万元，有效维护了医保基金安全。

三、聚焦服务优化，提高医保经办服务效能

推进经办服务标准化。规范医保政务服务事项，对照《医保经办政务服务事项清单（2024年版）》，规范医保经办服务行为，目前网上可办率达到85%，区内异地住院直接结算率达到99%；围绕“高效办成一件事”，优化经办流程，减少证明材料和办事环节，提升服务便捷度。提升信息化水平。全面上线国家医保信息平台，实现医保业务全流程信息化办理;推进医保电子凭证激活与应用，让参保群众就医购药无需再携带实体医保卡，实现“一码通行”;拓展医保线上服务渠道，通过“我的宁夏”手机APP、国家医保服务等线上渠道，提供参保登记、异地就医备案、医保关系转移接续、医保费用查询等医保服务，让“数据多跑路、群众少跑路”。优化窗口服务建设。设立医保综合窗口，实行“一窗受理、综合服务”，实现医保业务“一次取号、一次排队、一次办结”;加强窗口工作人员培训，提高业务能力和服务水平，严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，为群众提供优质、高效、便捷的服务。在7家银行设立20家“医保服务e站”，代办15项高频业务，打造15分钟医保服务圈。

四、聚焦异地就医，破解群众“跑腿垫资”难题

扩大直接结算范围。持续扩大异地就医定点医疗机构覆盖，全市所有定点医疗机构均已接入国家异地就医结算平台，实现住院费用直接结算;积极推进门诊费用直接结算，让参保群众在异地就医门诊看病买药也可实现直接结算。简化备案手续。推行异地就医备案“网上办”“掌上办”“电话办”“自助机办”，取消异地备案证明材料，实行承诺制备案，参保群众只需承诺信息真实有效，即可快速完成备案。累计服务备案群众4.74万次，加强管理服务协同。探索异地就医协同监管机制，加强与就医地医保部门的沟通协作，共同做好费用审核、基金监管工作;定期分析异地就医直接结算，及时发现并解决问题，持续提升异地就医服务质量。