中卫市构建“四维协同·精治赋能” 医保高质量发展机制 筑牢民生保障安全网

近年来，中卫市医保局认真贯彻落实国家级自治区政策精神，坚持人民至上，借鉴区内外先进实践，以机制创新破解发展难题，通过深化改革、优化流程、创新服务、科技赋能、严管基金，构建形成“参保扩面强基础、待遇保障提质感、服务网络优效能、异地就医破壁垒”的四维协同发展机制，为全市医疗保障事业高质量发展注入强劲动力，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、构建“政策宣传+服务优化+部门协同”参保扩面机制，夯实医保制度根基

一是多维宣传提认知。构建传统媒体与新媒体互补、线上推送与线下互动结合的宣传矩阵，通过电视、广播、报纸及微信公众号、视频号等平台发布政策解读内容，深入开展“三送七进”活动，以资料发放、广场宣讲、现场答疑等形式，全方位提升群众参保意识。二是便捷服务促参保。打造线上线下一体化经办体系，线上依托国家医保服务平台APP、微信小程序等实现参保登记、缴费查询等业务“掌上办”，线下推进五级医保经办服务一体化，“登记缴费不出村、报销救助不离乡”；创新“医银合作”模式，与7家银行共建“医保服务e站”，让群众享受“家门口”的便捷服务。三是跨部门联动保覆盖。建立医保、税务、公安、民政等多部门信息共享机制，定期开展数据比对，精准推送参保提醒；联合教育部门督促各级各类学校学生、在园幼儿参保，针对宁夏大学中卫校区学生实施专项参保举措；联动民政、残联等部门做好特殊群体身份认定与信息推送，确保“应保尽保、不漏一人”。

二、构建“待遇落实+支付改革+基金严管”保障提质机制，提升民生保障质感

一是精准落实医保待遇。严格执行国家和自治区医保待遇政策，稳步提升保障水平，城乡居民普通门诊统筹年度最高支付限额提高至380元，职工、居民门诊慢特病病种分别扩至42种、40种，将部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，提高住院分娩基本医保待遇水平；截至目前，全市职工医保、城乡居民医保目录内住院基金支付比例分别达88.21%和75.49%，切实减轻群众就医负担。二是深化支付方式改革。持续推进DIP支付方式改革，完成DIP2.0版病种目录库调整，引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理费用增长；全面推行医保即时结算，结算时限提速20倍，既缓解医疗机构资金垫付压力，又实现群众报销“高效便捷”。三是从严监管护基金。健全医保基金监管制度体系，构建日常监管、专项检查、飞行检查相结合的立体化监管模式，严厉打击欺诈骗保行为。2025年，全市检查定点医药机构663家，处理违规机构48家，追回医保基金1354.27万元，行政处罚620.12万元，筑牢医保基金安全防线。

三、构建“业务下沉+网络支撑+延时服务”效能提升机制，优化经办服务体验

一是业务下沉减层级。线下推进五级医保经办服务一体化，建成“15分钟医保服务圈”，将15+9项高频业务下沉镇（街道）民生服务中心，实现“一网通办”。联合7家金融机构打造“银医合作”一站式服务模式，推动“金融+医保”服务深度融合。二是五级网络强支撑。在乡镇（街道）便民服务中心设医保服务站40个，配备专职或兼职经办人员；在村（社区）设服务点511个，由基层干部、网格员兼任代办员，构建“纵向到底、横向到边”的五级医保服务网络，覆盖率达100%。三是延时服务破时限。政务服务医保窗口推行工作日每日延时0.5小时、“周末不打烊”延时服务，同步开通现场办、线上办、预约办、自助办等多元渠道，累计办理业务750件，有效解决“上班没空办、周末没处办”的民生痛点。

四、构建“范围拓展+手续简化+协同监管”异地就医畅通机制，破解“跑腿垫资”难题

一是扩大直接结算范围。推动全市所有定点医疗机构接入国家异地就医结算平台，实现住院费用直接结算全覆盖；积极推进门诊费用直接结算，让参保群众异地门诊看病买药“即时报销”。二是简化异地备案流程。推行异地就医备案“网上办、掌上办、电话办、自助机办”，取消备案证明材料，实行承诺制备案制，参保群众仅需承诺信息真实有效即可快速完成备案。三是强化协同管理服务。探索建立异地就医协同监管机制，加强与就医地医保部门沟通协作，共同做好费用审核、基金监管工作；定期分析异地就医直接结算数据，及时破解堵点难点问题，持续提升异地就医服务质量。