2025年9月15日11时05分许，宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，造成直接经济损失150万元。

事故发生后，米博体育平台app成立了事故调查组，全面开展了事故调查。事故调查组完成事故调查报告并提交米博体育平台app。

为确保事故责任追究到位，防范整改措施落实到位，依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称《评估办法》）要求，中卫市应急管理局牵头聘请相关专家参加，成立了宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”一般机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估组（以下简称“评估组”），对该起事故责任追究和防范整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

根据米博体育平台app《关于对中卫工业园区宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查处理意见的批复》，评估组对照《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）、《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》（宁安办〔2021〕107号）文件及《关于常态化开展生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》（卫安办发〔2021〕43号）文件有关要求，深入事故企业采取查阅相关文件资料、现场检查、沟通交流等方式，对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实，确保事故调查报告中每一项责任都追究到位，每一项整改措施都落到实处。

二、评估工作程序

（一）资料审查。对照事故调查报告批复要求，对事故涉及的有关部门和事故企业相关整改资料进行审查。

（二）现场核查。

1．座谈了解。听取事故单位关于事故整改措施、防范措施落实情况的介绍。

2．交流谈话。与有关部门负责人、事故企业负责人进行沟通谈话，了解事故责任追究的执行情况、事故整改措施及防范措施的落实情况。

3．实地检查。深入事故企业，查阅事故企业安全生产档案资料，对生产现场进行了实地查看，全面核实了事故防范和整改措施落实的有效性、符合性。

（三）综合评估。综合资料审查和现场检查，提出评估意见，形成评估报告。

三、事故情况

（一）事故简要经过 

2025年9月15日11时许，昊丰公司1580m3高炉冶炼丙班上料工周某与张某某前往1580m3高炉N1转运站皮带机尾区域进行落料清理作业。11时03分，张某某利用皮带机东侧防护栏下方缺失护栏的三角孔洞擅自钻入皮带地下，使用铁耙清理皮带机底部落料，周某前往N1转运站东南角工器具放置区域寻找铁耙，周某欲与张某某聊天，但未收到回应，周某抬头发现张某某已躺在皮带机底部的水泥地上。11时07分，周某立即上报当班上料主操徐某、班长韩某某。11时10分，徐某和韩某某到达现场，徐某和韩某某立即拆除皮带机东侧的金属钢丝防护网，将皮带底下的张某某转移至N1皮带机尾东侧空地处。11时12分，韩某某向炼铁厂厂长闫某某上报事故经过。11时14分，徐某拨打120急救电话并按照急救中心的指挥，对张某某进行人工呼吸、心肺复苏术等急救措施。11时20分，闫某某和安全主管李某某兵赶到事故现场，韩某某和李某某兵交替对张某某进行心肺复苏术急救。11时35分，120到达事故现场对张某某进行抢救，经医护人员抢救无效死亡。

（二）事故现场情况 

1．设备实施。事故现场位于1580m3高炉上料皮带通廊N1皮带驱动站尾轮处，上料运输皮带宽度1.2m，两侧设有皮带防护罩，两侧人行通道宽1.13m。支撑轮距离地面高度为70cm，皮带尾东侧楼梯西侧的下方三角孔洞区域高度为70cm，宽度为50cm，斜边为90cm。上料N1尾轮中转站里主要配置设备有，皮带尾轮、支撑轮、防护罩、托辊。

2．警示标志。护栏上设置“当心绞伤”“粉尘区域戴好口罩”“当心皮带伤人”警示标志。内部安装LED防爆照明灯。

3．防护栏设置情况。上料带式输送机机尾东、西侧左上金属钢丝网拆卸，放置于地面。带式输送机机尾周边安装活动式可拆卸金属钢丝网，带式输送机机尾东侧左下方存在三角孔洞。通过现场模拟张某某作业轨迹发现，人员可通过护栏下方缺失的三角孔处进入，进入后活动空间受限，易发生被皮带机托辊撞击、挤压风险。

4．现场监控。N1转运站现场周围未安装视频监控。

5．个体防护。张某某事发时穿戴工作服、劳保鞋和安全帽。现场遗留死者劳保鞋。

（三）事故原因

1．直接原因

经现场勘查、调查取证，事故调查组综合分析认定上料工张某某擅自从皮带护栏左下方三角孔洞进入皮带底部进行违章作业，被运行中的皮带带动撞到托辊上，造成头部等部位撞击受伤，致其死亡。

2．间接原因

1．上料工操作规程编制不规范。上料工操作规程缺失风险告知、作业流程模糊、应急措施等规程。操作规程内容未细化停机确认、挂牌上锁等关键步骤，未明确违规操作的后果及追责机制，对一线作业人员未提供有效指导。

2．上料工操作规程执行不严格。企业未严格执行《上料工安全操作规程》，未对员工开展针对性培训，导致员工对“停机作业”安全要求缺乏认知。安全管理人员未履行监督职责，未及时对作业现场进行安全巡查，暴露出安全管理制度落实不到位。

3．日常培训不到位。安全培训内容针对性不强，未结合上料工清扫作业注意的安全知识进行培训，未组织员工开展实操演练，导致员工对机械伤害、物体打击等事故类型缺乏认知，培训考核形式单一。

4．隐患排查治理不彻底。企业组织生产车间“小部位”隐患排查治理不扎实，未消除N1转运站皮带机尾区域防护栏左下方存在三角孔洞的安全隐患，反映出风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未有效落地，对设备设施本质安全水平的动态监管存在明显漏洞。

四、事故责任追究落实情况

评估组通过查阅行政处罚文书，核对罚款专用票据，确认事故责任单位及有关责任人员责任追究已全部落实到位，具体情况如下：

（一）对相关责任人员的行政处罚（4人）

宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司主要负责人（法定代表人）王某某，炼铁厂厂长闫某某，炼铁厂安全主管李某某，丙班班长韩某某已依法立案并给予罚款的行政处罚，罚款已全部缴纳。

（三）责任企业行政处罚（1家） 

宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司给予50万元人民币罚款，罚款已收缴到位。

（四）相关监管部门和人员的处理 

中卫工业园区管委会党工委对此次事故的发生负有监管责任，建议中卫工业园区管委会对管委会安监局进行责任约谈。

经评估组核查，针对本次事故，中卫工业园区管委会已对管委会安监局进行了责任约谈。

五、事故防范和整改措施落实情况

中卫工业园区宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”一般机械伤害事故发生后，企业按照“四不放过”的原则，认真分析事故，深刻反省总结，吸取事故教训，并从以下几个方面落实防范和整改措施：

1．补充完善了带式输送机操作规程。

依据《带式输送机安全规范》等法律法规文件，对现行上料工操作规程进行了全面修订，补充了风险告知、作业流程和应急处置措施等内容，增加了皮带面检维修作业、清理漏料作业时，必须停机、断电、上锁、挂牌等关键要求，明确了在操作过程中的安全控制要求；明确了作业前、作业中、作业后的操作流程和安全注意事项，明确了作业过程中必须设置监护人的要点。

组织皮带机巡检岗位人员，对安全操作规程进行了系统的知识培训和实操培训，使岗位人员有效掌握了作业过程中可能存在的安全风险，应该采取安全控制措施，一旦发生皮带机机械伤害的应急处置措施。同时组织观看了相关企业皮带机机械事故的典型案例视频，使员工从血淋淋的事故现场中受到了深刻教训。

2．组织开展了皮带机专项检查，进一步完善了皮带机运输岗位的安全防护设施。

2025年9月，企业组织开展了皮带机“小部位”专项隐患排查，针对排查出的事故隐患逐一进行了整改；为进一步加强高风险区域安全管控，在皮带机及其他重点区域新增设监控72处；同时对1580供料、1580槽上、1580槽下、1580高炉、1580运行、3＃炉供料等区域，新增设防护隔离措施39处。

在N1皮带尾轮、N1皮带头轮、焦1皮带机头、焦4皮带机尾等部位，新增安全警示标志82个。

通过以上措施的落实，使生产现场安全风险得到了有效控制，一定程度上实现了本质安全。

3．深入开展“反三违”活动，及时纠正员工违章作业行为。

积极组织开展了反“三违”专项行动，加大了习惯性“违章”屡查屡犯、禁而不绝等顽瘴痼疾考核力度，有效抵制“三违”行为。

4．加强了安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防机制的落实。

事故发生后，企业认识到风险辨识的重要性，发现安全风险辨识有漏识，尤其是未辨识到皮带机清理漏料过程中可能引发的机械致害风险。因此，10月份再次组织员工进一步开展了一次全面安全风险辨识、评估工作，补充完善了设备正常运行、设备异常状态下、事故发生后紧急状态下的风险辨识，特别细化了设备检维修易发事故环节的风险辨识，明确了各级风险的管控层级和管控措施；同时以三年治本攻坚专项整治行动为契机，每月由总经理带队开展1次综合性检查和重大事故隐患排查，同时针对重点环节、重点部位、重大风险，以及小部位定期开展专项检查，对检查出的隐患，举一反三，落实“五定”措施，使各类隐患及时得到消除。

六、评估结论

评估组通过审查资料、现场勘察、查阅文件、座谈交流等方式，认真核查了事故报告中提及的整改和防范措施落实情况的佐证资料，同时深入生产现场查看皮带机安全防护设施有效性。并对事故企业、事故相关责任人及责任单位的追究情况进行了核实。

通过核查，评估组认为：企业及相关部门能够深刻吸取此次事故教训，高度重视《事故调查报告》中提出的处理建议和事故防范整改措施，对4名责任人及1个责任单位进行了行政处罚。同时，狠抓事故防范和整改措施落实，举一反三，认真落实企业主体责任；通过落实全员安全生产责任制、强化安全教育培训、有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理，加大安全投入，完善安全设备设施，改善安全环境，深入开展“小部位”专项整治和反“三违”活动，强化高风险作业管理，使批复中的各项防范和整改措施基本落实到位。

七、改进建议

宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司，虽然针对“9·15”一般机械伤害事故，追究了企业内部相关人员的责任，落实了相关整改防范措施，但有些防范措施还存在落实不细、不精的情况，在日常管理中还存在一些管理缺失和薄弱环节。因此，建议企业深刻吸取该起事故教训，牢固树立安全生产“红线”意识，切实落实企业主体责任，对事故报告中提及的管理不足，举一反三，做好以下几方面的工作：

（一）加强企业主体责任，持续做好整改和防范措施落实工作，强化全员安全生产责任制落细落实。建议企业进一步完善全员安全生产责任制，确保各部门、各车间、各班组、各岗位及外包单位都有明确的安全生产职责，使责任到人；通过层层压实责任，制定责任制考核标准，层层落实责任考核，特别是强化主要负责人、分管负责人、安全管理人员及岗位人员的职责落实；强化各级人员的安全责任意识，真正使各级安全生产责任制落到实处。企业主要负责人要认真履行法定安全职责，当好企业安全生产第一责任人。

（二）进一步完善安全管理制度体系，确保各类安全管理制度能够有效指导安全工作。

（三）本次事故评估过程中发现企业安全管理制度尚未按照新发布的相关法律法规和标准规范进行修订，如《生产安全事故分类与编码》GB6441－－2025、《安全色和安全标志》GB2894－－2025、《有限空间作业安全技术规范》GB46768—2025、《高　处　作　业　分　级》GB3608—2025、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（应急管理部第19号令）等，现行的安全管理制度和操作规程的符合性、有效性较差，建议企业尽快按照更新后的法律法规和标准规范对安全管理制度进行系统的修订，使安全管理制度与法律法规要求相融合，使安全管理制度能够正确指导安全生产活动。

（四）建议企业严格按照《生产安全事故分类与编码》GB6441－－2025修改完善各类安全操作规程，在操作规程中明确设备故障处理的安全措施要求，明确异常情况下的故障处理程序、安全控制措施和应急处置措施。

（五）持续加强安全培训教育，全面提升全员安全意识和操作技能。

（六）建议企业进一步加大从业人员的安全培训教育力度，认真组织宣贯习近平总书记关于安全生产重要论述思想和重要指示批示精神，认真组织开展安全生产法律法规、安全管理制度、操作规程、安全风险管控、应急处置措施等相关知识的培训学习，让每一个作业人员都清楚本岗位可能存在哪些危险有害因素及相应的控制措施；认真组织开展应急演练和应急技能训练，切实增强全员的安全意识和自救互救能力。

（七）加强安全风险分级管控和隐患排查治理。建议企业以三年治本攻坚战为契机，以持续推进安全标准化为抓手，根据企业工艺变化、设备变化、作业类型变化，定期开展安全风险辨识，从工程技术、安全管理、培训教育、个体防护、应急管理5个方面，有针对性地制定并落实安全风险控制措施；同时深化隐患排查治理，加大有限空间、动火作业、高处作业等事故易发高发环节隐患排查，深入开展重大隐患排查治理，落实隐患排查治理闭环管理。通过双体系运行，切实提升风险防控能力和消除隐患的能力。同时借鉴2025年至2026年国务院督导组对同行业检查出的问题隐患，举一反三，认真排查整治，全面提升企业治理隐患的能力。

（八）加大设备设施的检查维护力度，杜绝故障引起的安全事故。建议企业进一步加强设备设施检维修管理，严格落实设备检维修断电、上锁、挂牌能量隔离措施，落实监护管理措施。设备出现异常情况需要停机处理时，中控操作员应与现场作业人员进行充分的沟通确认，并办理停电、送电确认手续，预防设备意外启动而造成机械伤害事故。同时加强设备设施安全防护管理，完善机械设备转动部位的防护设施，确保安全防护设施全覆盖，无缺失。实现本质安全。时加大设备设施的检查维护力度，发现设备设施存在故障和隐患，应及时处理，杜绝带病运转。

宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”                

一般机械伤害事故防范和整改措施                   

落实情况评估组                           

2026年9月6日                            

（此件公开发布）