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索 引 号:
640501023/2025-00146
文  号:
发布机构:
中卫市应急管理局
责任部门:
中卫市应急管理局
有 效 性:
有效
生成日期:
2025年11月21日
标  题:
中卫工业园区宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查报告

中卫工业园区宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查报告

20259月15日1105分,宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡

事故发生后,市委、市政府主要领导进行批示,要求中卫工业园区管委会和市人民政府组成事故调查组。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,市人民政府迅速成立中卫工业园区宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司“9·15”事故调查组(以下简称“事故调查组”),组长由市政府分管领导担任中卫工业园区管委会及市工业和信息化局、市公安局、市应急管理局、市人力资源和社会保障局、市总工会、工业园区管委会安监局等部门有关人员为调查组成员同时邀请市纪委监委派人参与,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过勘验现场、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

一、事故企业基本情况

宁夏昊丰伟业钢铁股份有限公司(以下简称昊丰公司)成立于2004年1月19日,注册资本贰仟伍佰万元整,统一社会信用代码916405007508387187。下属烧结厂、炼铁厂两大生产单元。主要从事炼铁、铸铁的制造、销售,铁矿石、石灰石、铁粉的加工、销售,钢材、生铁、焦炭、水泥、建材、非金属废料(水渣)的销售,货物装卸搬运,废旧物资回收与处理,铁矿开采,房屋租赁等。公司现有职工980余人。

事故涉及的主要工艺流程。昊丰公司炼铁厂1580m3高炉上料皮带通廊,上料N1皮带运输的原料有焦炭、烧结矿、块矿、球团、杂矿5种原料,均为常温普通物料,主要供给1580m3高炉冶炼使用原辅材料。上料初始位置为N1皮带驱动站尾轮处,终点为高炉标高+57.675m,南北纵跨总长度289.114m,水平夹角10.674°,共分为6节通廊。

二、事故基本情况

(一)事故发生经过

202591511时许,昊丰公司1580m3高炉冶炼丙班上料工周某与张某某前往1580m3高炉N1转运站皮带机尾区域进行落料清理作业。1103分,张某某利用皮带机东侧防护栏下方缺失护栏的三角孔洞(高度为70cm,宽度为50cm)擅自钻入皮带地下,使用铁耙清理皮带机底部落料,周某前往N1转运站东南角工器具放置区域寻找铁耙,周某欲与张某某聊天,但未收到回应,周某抬头发现张某某已躺在皮带机底部的水泥地上。1107分,周某立即上报当班上料主操徐某、班长韩某某。1110分,徐某和韩某某到达现场,徐某和韩某某立即拆除皮带机东侧的金属钢丝防护网,将皮带底下的张某某转移至N1皮带机尾东侧空地处。1112分,韩某某向炼铁厂厂长闫某某上报事故经过。1114分,徐某拨打120急救电话并按照急救中心的指挥,对张某某进行人工呼吸、心肺复苏术等急救措施。1120分,闫某某和安全主管李某某赶到事故现场,韩某某和李某某交替对张某某进行心肺复苏术急救。1135分,120到达事故现场对张某某进行抢救,经医护人员抢救无效死亡。

(二)事故现场勘验情况。

1.设备实施。事故现场位于1580m3高炉上料皮带通廊N1皮带驱动站尾轮处,上料运输皮带宽度1.2m,两侧设有皮带防护罩,两侧人行通道宽1.13m,支撑轮距离地面高度为70cm。上料N1尾轮中转站里主要配置设备有皮带尾轮、支撑轮、防护罩、托辊。

2.警示标志。护栏上设置“当心绞伤”“粉尘区域戴好口罩”“当心皮带伤人”警示标志。内部安装LED防爆照明灯。

3.防护栏设置情况。上料带式输送机机尾东、西侧左上金属钢丝网拆卸,放置于地面。带式输送机机尾周边安装活动式可拆卸金属钢丝网,带式输送机机尾东侧左下方存在三角孔洞(高度为70cm,宽度为50cm)。通过现场模拟张某某作业轨迹发现,人员可通过护栏下方缺失的三角孔洞进入,进入后活动空间受限,易发生被皮带机托辊撞击、挤压风险。

4.现场监控。N1转运站现场周围未安装视频监控。

5.职业健康。查看2024年6月27日中卫市疾病预防控制中心职业健康检查表,显示张某某无其他疾病或异常。

6.个体防护。张某某事发时穿戴劳动防护用品,现场遗留死者劳保鞋、安全帽(破裂)。

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(三)人员伤亡及直接经济损失情况。

1.人员伤亡情况。该起事故造成1人死亡。

张某某,男,55岁,身份证号,64212319*******19,生前系昊丰公司员工,主要负责N1皮带上料工作。

2.直接经济损失。此次事故造成直接经济损失共计人民币150万元。

三、事故应急救援及善后处置情况

(一)事故报告及应急救援情况

事故发生后,1114分,徐某拨打120急救电话并按照急救中心的指挥,对张某某进行人工呼吸、心肺复苏术等急救措施。1120分,闫某某和安全主管李某某赶到事故现场,韩某某和李某某交替对张某某进行心肺复苏术急救。1135分,120到达事故现场对张某某进行抢救,经医护人员抢救无效宣告死亡。同时,昊丰公司炼铁厂厂长闫某某立即向工业园区安监局报告了事故,工业园区安监局接到报告后,逐级向工业园区管委会、市应急管理局、市人民政府做了报告。接到事故报告后,工业园区管委会、市应急管理局立即赶往事故现场指导应急处置和善后工作。

(二)善后处理情况

918日,昊丰公司和死者家属协商善后处理事宜,双方达成赔偿意愿并签署《工亡补偿协议书》

四、事故发生的原因及性质

(一)直接原因。

经现场勘查、调查取证,事故调查组综合分析认定上料工张某某擅自从皮带护栏左下方三角孔洞进入皮带底部进行违章作业,被运行中的皮带带动撞到托辊上,造成头部等部位撞击受伤,致其死亡。

(二)间接原因。

1.上料工操作规程编制不规范上料工操作规程缺失风险告知、应急措施等内容。作业流程不清晰、操作规程未细化停机确认、挂牌上锁等关键步骤,未明确违规操作的后果及追责机制,对一线作业人员未提供有效指导。

2.上料工操作规程执行不严格。企业未严格执行《上料工安全操作规程》,未对员工开展针对性培训,导致员工对“停机作业”安全要求缺乏认知。安全管理人员未履行监督职责,未及时对作业现场进行安全巡查,暴露出安全管理制度落实不到位。

3.日常培训教育不到位。安全培训内容针对性不强,未结合上料工清扫作业注意的安全知识进行培训,未组织员工开展实操演练,导致员工对机械伤害、物体打击等事故类型缺乏认知,培训考核形式单一。

4.隐患排查治理不彻底企业组织生产车间“小部位”隐患排查治理不扎实,未消除N1转运站皮带机尾区域防护栏左下方存在三角孔洞的安全隐患,反映出风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未有效落地,对设备设施本质安全水平的动态监管存在明显漏洞。

(三)排除其他因素。

上料N1皮带运输的原料有焦炭、烧结矿、块矿、球团、杂矿5种原料,均为常温普通物料,在运输过程中不产生有毒有害气体、高温等危险因素。事故现场使用气体检测仪进行多点检测,未检出一氧化碳等有毒有害气体,且周边无有毒有害气体危险源,排除有毒有害气体中毒导致事故的可能。

五、事故性质

鉴于上述原因分析,根据相关法律法规的规定,经事故调查组认定该起事故是一起因违章作业造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

六、对有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员(1人)

张某某,男,昊丰公司上料工,违反操作规程,擅自进入皮带底下违章作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

(二)对相关责任人员的行政处罚建议(4人)

1.王某某,男,昊丰公司主要负责人(法定代表人),履行岗位安全职责不到位,未落实全面的安全生产责任制,未组织制定完善的安全操作规程,未有效监督安全教育培训执行,导致安全培训形式化,未认真组织生产车间隐患排查治理,对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条,建议由市应急管理局处以上一年年收入40%的罚款,共计36881.82人民币

2.闫某某,男,昊丰公司炼铁厂厂长,岗位安全职责履行不到位,未认真组织生产车间安全风险辨识,导致岗位安全风险管控措施缺失。未审核操作规程的适用性,导致作业流程不清晰,对事故发生负有安全管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定,建议由市应急管理局处以上一年年收入20%的罚款,共计13785.00人民币

3.李某某,男,昊丰公司炼铁厂安全主管,未认真开展生产车间安全风险辨识和安全隐患排查工作,未及时消除N1转运站皮带机尾区域安全防护栏下方存在安全隐患问题。安全培训工作组织不力,日常安全培训流于形式,岗位安全操作规程教育培训针对性不强,导致员工对安全操作规程不熟悉,岗位安全风险意识不强,对事故发生负有安全管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建由市应急管理局处以上一年年收入20%的罚款,共计10230.00人民币

4.韩某某,男,昊丰公司丙班班长,未认真开展生产车间安全风险辨识和安全隐患排查工作,未认真组织班组日常的安全培训工作,导致员工对安全操作规程不熟悉,对事故发生负有安全管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议由市应急管理局处以6000元人民币罚款。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议

昊丰公司对事故发生负有主要责任,根据前述企业存在的问题,建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,处以50万元人民币款。

(四)相关监管部门的处理建议。

中卫工业园区管委会安监局对此次事故的发生负有监管责任,建议中卫工业园区党工委对安监局进行责任约谈。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施建议:一是完善操作规程内容,加强操作规程培训。组织安全管理人员和安全专家对现行上料工操作规程进行全面修订,要依照强制规范《带式输送机安全规范》等法律法规文件修订。补充风险告知、作业流程和应急处置措施等内容。对停机确认、挂牌上锁等关键步骤进行细化,明确操作要求和注意事项。在操作规程修订完成后,及时组织员工进行专门培训,让员工熟悉新的操作规程。要加强事故案例视频警示教育,并组织员工现场实操培训。确保员工真正掌握安全知识和操作技能。同时,要将培训考核结果与员工的绩效挂钩,激励员工积极参与培训。二是完善厂区安全设施配置,做到生产区域全覆盖。在厂区全面开展“小部位”安全隐患排查,在重点区域增设监控设备、对危险区域增设防护隔离措施,做到隔离到位、防护全面、警示标识清晰,全覆盖、无死角。三是安全管理人员做好现场巡检,及时发现和纠正员工违章作业行为。安全管理人员要加强对生产车间的安全巡查,及时发现或制止作业人员的违章操作行为,指导员工严格按照操作规程进行作业。四是深化双重预防机制建设加强隐患排查治理工作加强风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的建设,对企业的风险进行全面评估和分级,制定相应的管控措施。定期组织安全管理人员,制定详细的隐患排查计划,明确隐患排查的范围、内容、方法和频率。对企业的设备设施、作业环境等进行全面排查,确保不遗漏任何安全隐患。全面提升厂区本质安全水平,为安全生产提供坚实保障,坚决防范和遏制各类事故发生



中卫市应急管理局      

2025年11月20日      

(此件公开发布)

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